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  近年来,随着国家医疗保障体系的健全完善,医保的覆盖面和基金规模不断扩大,风险点也随之增加,医疗保障基金违法犯罪多发。

  来自国家医保局的数据显示,2018年至2020年,国家医保局等相关部门共追回医保基金348.75亿元。

  前不久,江苏镇江机关破获了一起案件,揭开了骗取医保基金的黑色产业链条。

  2020年7月,江苏省镇江市医保局在做医保结算数据审核时,发现部分参保人员的账户存在异常开药情况,涉嫌医保。于是,他们将相关线索转递镇江市局。

  镇江市医保局监管办副主任陈镇解释,咳嗽吃什么药最有效由于每个医院无法看到其他机构的开药情况,这也给了犯罪嫌疑人可乘之机:“医生只能看到本院开了多少,本院病人全年在这家机构一起挂了多少次号、开了哪些药、去了哪些科室、找了哪些医生。”

  虽然医院之间没有办法共享患者的开药、治疗等信息,但医保局能够看得到每位患者到底开了多少药。感冒喝姜水有用吗医保局将大量异常开药数据交给警方,接报后,镇江市局京口分局健康路派出所会同医学专家,对可疑数据进行了分析到底哪些是真的病情严重需要用药?哪些涉嫌骗保?

  经查,许某夫妇有重大嫌疑。这对50多岁的夫妻,妻子江某没有疾病,丈夫许某患有高血压、糖尿病,但并不严重。他们几乎每天都要去镇江市内各大医院、社区卫生中心开药,去年一年,两人开了220多种药。

  “夫妻俩没有重疾,但是他们每个月都不间断开药,涉及到药物品种也很多。经过初步的统计,夫妻两个人一年开的药,大概将近三四十万元,明显远远超出常人服用剂量。而且有些药不可能同时服用,会产生冲突,有的药吃的多可能会导致人亡。”

  在抓捕二人后,警方发现,他们把开来的药进行倒卖,所谓的“成本”只有原价的5%-10%。“到了大病的统筹阶段,打比方,医保基金上面价格定为100块钱的药,那么可能只是15块钱,甚至5块到10块钱,低于原价的10%就把这药就开出来了。”

  犯罪嫌疑人江某介绍,为了多开药,他们经常采取多跑几个门诊科室、多跑几家医院的方式,“蚂蚁搬家”一样地积累药品。

  发现这一情况后,镇江机关通过许某夫妇又牵出了一个由开药人、中间人、药店组成的产业链。

  经过5个多月的侦查,镇江警方基本查明,这是一个涉及江苏、安徽、河南等11省市的黑色骗保产业链,除了开药人开药、药贩子收药,还有专门的中间商。他们从药贩子手中收购药品,打包出售,卖给药店。警方初步查明,全国至少150多家药店、800多人涉案,他们经过层层倒卖,牟取暴利,给国家医保基金造成了巨大损失。

  镇江京口分局刑警大队主办民警介绍:“开药人到达了一定的报销比例,比如说报销95%,他有5块钱就能买到100块钱的药,他再以市场价30%左右的价格卖给药贩,药贩再加价20%往上贩卖。层层加码,一直到出售的药店,大概也能获取10%左右的利润,到了药店的话,基本上就是以正常的价格或者是稍微低一点的价格(卖出)。”

  目前,这些骗取医保的患者,因涉嫌罪被捕;药贩子和收药的药店店主,涉嫌非法经营罪被捕。案件正在进一步侦办中。

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